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Cómo y cuándo investigar los accidentes de trabajo

Revista Gestión Práctica de Riesgos Laborales, Nº 33, Sección Artículos, 01 de Diciembre de 2006
Publicado hace casi 8 años
 
Daniel Toscani Giménez, Profesor titular de la Universidad de Valencia
 

Etiquetas: Accidentes de, Lugar, Investigación, Enfermedades profesionales, Identificación de los riesgos

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A la hora de determinar las causas de un siniestro laboral, la persona responsable se encuentra en ocasiones perdida ante el texto legal: ¿Quién debe participar en el equipo de investigación? ¿Cómo debe llevarse a cabo? ¿Es preciso profundizar también en los incidentes leves o blancos? He aquí algunas pautas para saber cómo actuar en la investigación de los accidentes laborales.

Las compañías deben llevar una relación mensual de accidentes, una de los que no causen baja en el trabajo y otra de las altas o fallecimientos causados por siniestros laborales. Así, el empresario debe emitir y remitir los partes de notificación de accidentes de trabajo en los modelos oficiales (órdenes de 6 de abril de 1983 y 16 de diciembre de 1987) cuando el siniestro suponga la ausencia del trabajador durante, al menos, un día, además de la propia jornada en que ocurre el accidente, a la entidad gestora que se hubiera hecho cargo de la cobertura de los riesgos profesionales (Instituto Nacional de la Seguridad Social o mutua de accidentes de trabajo). En el caso de que el accidente de trabajo haya supuesto el fallecimiento del empleado o haya afectado a más de cuatro personas, la empresa debe notificarlo a la autoridad laboral, en el plazo de 24 horas, mediante telegrama o medio análogo, y la Inspección de Trabajo elaborará un informe.

Respecto a las enfermedades profesionales, se acreditan mediante un parte que debe confeccionar el empresario según modelo oficial, con independencia de que conlleve la baja o no del trabajador, o incluso su fallecimiento. Se debe remitir a la entidad gestora que, a su vez, envía un ejemplar a la autoridad laboral. La entidad gestora debe, además, elaborar un boletín estadístico mensual de trabajadores de baja o fallecidos por enfermedad profesional.

¿Cuándo se debe investigar?

El artículo 16.3 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) obliga al empresario a llevar a cabo una investigación propia, cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores, con la finalidad de detectar las causas. Sin embargo, esta norma es muy escueta en este punto; únicamente establece "la obligación de investigar las causas de daños producidos a la salud de los empleados", pero no añade nada más. Así, el encargado de realizar tal investigación se encuentra con toda una serie de interrogantes acerca de cuándo se debe realizar, el modo de hacerlo e incluso quién debe desempeñarla, entre otras cuestiones.

En primer lugar, sobre cuándo existe la obligación de investigar, al tenor literal del artículo 16.3 de la LPRL, sólo lo será cuando el accidente ha abocado en lesiones para la salud de los trabajadores; pero la legislación no concreta el específico alcance de dichos daños, esto es, la gravedad de las consecuencias sobre la salud de los empleados. De este modo, aun cuando las lesiones sean leves o muy leves, también existe el mandato legal de investigar. Ésta sería la conclusión de una interpretación literal o restrictiva del artículo 16.3.

Desde un análisis sistemático e integral de la LPRL, se puede llegar a otra conclusión: no hay que olvidar que, precisamente, el objetivo de la ley es la prevención de riesgos laborales -como su propio nombre indica-. En este sentido, cabe recordar la extensión y amplitud con la que se articula este deber de protección para el empresario. Así, el artículo 14 de la LPRL establece "el deber empresarial de dar protección al empleado para garantizar la seguridad y salud en todos los aspectos relacionados con el trabajo", así como la obligación de "adoptar todas las medidas que sean necesarias".

De este modo, existe un deber genérico de seguridad según el citado artículo y luego una prescripción, por separado, del deber de cumplir la normativa de prevención. Por eso, no bastaría sólo con cumplir dicha ley, sino que el empresario está obligado a adoptar cuantas medidas sean necesarias, estén o no contempladas en una norma concreta.

Ahora bien, es una obligación de medios, no de resultado. Es decir, pese a adoptar todas las medidas posibles de prevención, se puede producir la lesión de un trabajador, lo que no significa que no se haya actuado de forma diligente. Pero en estos casos, obviamente, también hay que investigar las causas. Lo que intenta conseguir esta ley es un comportamiento diligente por parte del empresario que, en primer lugar, debe suprimir todos los riesgos que sean susceptibles de eliminación y, en segundo, tiene que emplear todos los medios existentes según el estado actual de la tecnología para mitigar los riesgos que no se hayan podido eliminar de raíz.

Se trata de alcanzar el máximo nivel de seguridad posible de forma permanente, no el mínimo reglamentariamente exigible. Por ello mismo, pero en sentido contrario, al ser una obligación de medios y no de resultado, se puede incumplir dicha conducta diligente cuando el empresario no ha habilitado los medios de protección necesarios y se crea un peligro para la seguridad y salud de los trabajadores, aun cuando no haya un resultado lesivo concreto, esto es, aunque no se haya producido un accidente o enfermedad.

En consecuencia, en cumplimiento de este deber genérico de seguridad, cabe concluir que es necesario investigar todos los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, esto es, los meros incidentes o lo que se conoce como accidentes blancos. Su investigación permite identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras para su control, sin que sea necesario esperar a la aparición de consecuencias lesivas para los empleados. Además, hay que tener en cuenta que también es obligatorio revisar la evaluación inicial o sucesivas de riesgos que han generado daños para la salud (artículo 16 de la LPRL).

Ahora bien, intentar abarcar la investigación de absolutamente todos los incidentes que acaezcan en la empresa, con independencia de sus consecuencias, aboca inevitablemente en la burocratización de las investigaciones, lo que les resta eficacia. Además, se puede cuestionar la propia viabilidad de tener que dedicar recursos de forma permanente a la investigación de absolutamente todos los siniestros ocurridos.

En este sentido, el propio Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) considera que es imposible investigar todos los accidentes que se producen, y por tanto se debe centrar la investigación según los siguientes criterios:

  • > Todos los siniestros mortales y graves deben ser investigados por distintos motivos:
    • Efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa.
    • Consecuencias demostradas.
    • Posibles repercusiones legales.
  • > Aquellos accidentes leves, incidentes o incluso accidentes blancos en los que se dé alguna de las características siguientes:
    • Notable frecuencia repetitiva.
    • Riesgo potencial de originar lesiones graves.
    • Que presenten causas no bien conocidas.

El INSHT concluye que, si lo permite la organización de la empresa, lo ideal es que se investiguen todos los accidentes.

Por su parte, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) considera que se deben investigar los siniestros que:

  • > Ocasionen muerte o lesiones graves.
  • > Provoquen lesiones menores pero se repiten, ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un siniestro más grave.
  • > Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, delegados/as de Prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) crean necesario investigar por sus características especiales.

¿Quién debe investigar?

Aunque la respuesta a esta cuestión está condicionada por el tipo de empresa y su estructura, y por consiguiente no es posible dar una consideración general ni se puede aplicar a todas las organizaciones, existen algunas recomendaciones en la Nota Técnica de Prevención (NTP) 442. Así, la persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debe realizarse en todos los accidentes e incidentes acaecidos, es el mando directo del sector o área en que se produce el suceso. Ello es así por distintos motivos, entre los que destacan:

  • > Conoce perfectamente tanto el trabajo como su ejecución.
  • > Tiene una estrecha relación con los trabajadores por su contacto continuo.
  • > Presumiblemente es el que aplicará las medidas preventivas.

El mando directo debe iniciar siempre la investigación y recabar el asesoramiento y cooperación de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificación de las causas, en el diseño de las medidas a implantar, o cuando se requiera un conocimiento especial para algún aspecto de la investigación. Este apoyo de los expertos puede ser necesario por la presencia de nuevos procesos de trabajo o nueva maquinaria, si se sospecha de algún fallo en los equipos, en caso de uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja.

Así, puede que parte de la información la deba obtener o analizar un técnico con la experiencia necesaria, que sea experto en otra materia, como el fabricante de la máquina o el comercializador del producto químico. Estos especialistas, entonces, se convierten en asesores para los investigadores, lo que refuerza todavía más la necesidad de la participación de diferentes puntos de vista para alcanzar mejores conclusiones.

Además, de conformidad con el capítulo VI del Reglamento de los Servicios de Prevención (RD 39/1997), la investigación requiere realizar algunas funciones de los distintos niveles (básico, intermedio y superior) que únicamente las pueden llevar a cabo los especialistas con la formación específica señalada en los artículos 35 a 37. Por ejemplo, proponer medidas para el control y reducción de los riesgos, así como realizar una interpretación o aplicación no mecánica de los criterios de evaluación -que evidentemente se tendrá que llevar a cabo en la investigación del incidente y de acuerdo con dicha normativa- son funciones reservadas a especialistas del nivel intermedio.

Dado que las causas de un accidente son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es necesario profundizar en el análisis causal para obtener la mayor y mejor información posible. Esto entraña un grado de complejidad que dificulta la tarea, por lo que es aconsejable que toda investigación sea realizada por un grupo o equipo en el que estén presentes el técnico de prevención, el mando directo y otro personal de línea o departamento relacionado con el caso y con el asesoramiento preciso de especialistas técnicos en la materia que se investigue. Pero muy especialmente en supuestos específicos o complejos:

  • > Accidentes graves o mortales.
  • > Incidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
  • > Todos aquellos casos en que lo solicite la línea o departamento.
  • > En los casos dudosos del informe de la línea o departamento.
  • > En supuestos repetitivos.

El artículo 36.2 c) de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales obliga al empresario a informar a los delegados de Prevención sobre los daños producidos en la salud de los trabajadores una vez tenga conocimiento de ellos. Por su parte, el delegado de Prevención puede entonces presentarse, aun fuera de su jornada laboral, en el lugar de los hechos para conocer las circunstancias del accidente. Del mismo modo, el artículo 39.2.c) hace lo propio con el Comité de Seguridad y Salud, al establecer que tiene la competencia de conocer y analizar los daños producidos en la salud o en la integridad física de los trabajadores, con el objetivo de valorar sus causas y proponer las medidas preventivas oportunas.

Así, salvo que el incidente en cuestión no haya producido ningún tipo de consecuencia para la salud de los trabajadores, esto es, los mal llamados accidentes blancos, en los demás supuestos el delegado de Prevención o el Comité de Seguridad y Salud, en su caso, pueden intervenir en la investigación si lo desean, sin que se les pueda impedir. Sin embargo, es una facultad o competencia que debe ejercer uno u otro voluntariamente, sin que sea preceptivo. Sí es obligatorio, en cambio, la comunicación, por parte de la empresa, a dichos órganos representativos de los referidos incidentes.

Los registros documentales

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Las sanciones

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La finalidad de la investigación

El objetivo principal de toda investigación es conocer las causas del accidente. Deben ser siempre circunstancias objetivas que se puedan deducir de hechos probados, es decir, realmente existentes en el acontecimiento y nunca las que se apoyen en meras suposiciones que podían haber existido.

Por regla general, los accidentes son multi o pluricausales, por lo que casi nunca existe una única causa que los haya provocado, sino que habitualmente concurren siempre varios motivos en su desenlace. Por ello, en la investigación de todo accidente se debe profundizar en el análisis causal. Una herramienta recomendable para ello es la metodología del árbol de causas. Sólo si se consideran y analizan las causas en su interrelación y no como hechos independientes, se puede lograr la clave para interpretar con certeza el accidente acaecido.

En cualquier caso, es importante identificar las causas principales frente a las secundarias: las que realmente han sido decisivas en la producción del accidente y cuya eliminación garantiza que el incidente no se vuelva a repetir y así mejorar la prevención en la empresa. El conocimiento y control de estas causas determinantes o principales permite detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la empresa y su control significa una mejora sustancial.

El método o procedimiento

No existe un método único ni de valor universal para la investigación de accidentes. Cualquiera es válido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos. Ahora bien, estudiar un accidente cuando se acepta de principio que sus causas pueden ser numerosas, de ámbitos diferentes y además interrelacionadas, representa una actividad analítica de cierta complejidad. Por ello, conviene disponer de un proceso establecido que defina, o al menos oriente, qué tareas hay que realizar y en qué orden.

Para que la investigación del accidente se realice de forma operativa y eficaz, es preciso descomponer el proceso de investigación en etapas, y estudiar cada una de ellas de forma independiente, con un análisis de la metódica de su ejecución:

La toma de datos

Esta fase persigue reconstruir in situ qué circunstancias dieron lugar al accidente o el incidente. Para ello, es necesario recibir todos los datos sobre el tipo de siniestro, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos complementarios que sean de interés para poder describirlo totalmente.

Una toma de datos exhaustiva y correcta da respuesta a las preguntas ¿qué sucedió? y ¿cómo ocurrió? La finalidad de esta etapa es reproducir la situación dada en el momento en que sobrevino el accidente y los aspectos que posibilitaron o potenciaron su materialización. Con este objetivo, se deben recabar los datos sobre el tipo de suceso, lugar, entorno, condiciones del agente material, procedimiento de trabajo existente y grado de aplicación del mismo. Asimismo, es preciso recopilar otros datos complementarios que se juzguen de interés para su total descripción.

Para obtener esta información hay que tener presentes las siguientes recomendaciones:

  • > Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar causas, nunca responsables. Por ello, se debe intentar crear siempre un clima de confianza para demostrar que se buscan las soluciones adecuadas (y, por tanto, que eviten que se vuelvan a producir daños) y no culpables.
  • > Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
  • > Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos, ya que serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
  • > Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. Con ello se garantiza que los datos recabados se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente y evita que se puedan producir siniestros secundarios.
  • > Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podrá facilitar la información más fiel y real sobre el accidente que se ha producido.
  • > Entrevistar asimismo a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos de lo ocurrido.
  • > Llevar a cabo las entrevistas individualizadamente. Se deben evitar influencias entre los distintos entrevistados. En una fase avanzada de la investigación puede ser útil reunir a estas personas cuando se precise clarificar versiones no coincidentes.
  • > Realizar la investigación del accidente siempre in situ . Para un perfecto conocimiento de lo ocurrido es importante, y en muchas ocasiones imprescindible, conocer la disposición de los lugares, la organización del espacio de trabajo y el estado del entorno físico y medioambiental.
  • > Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir. Analizar cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo), como organizativas (métodos y procedimientos de trabajo), del comportamiento humano (cualificación profesional, actitud) y del entorno físico y medioambiental (limpieza, iluminación).

Integración de datos

Cuando se ha recopilado la máxima información posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la información según su fiabilidad, y ligarla con el contexto total, que permite llegar a la comprensión del desarrollo del accidente. Se busca respuesta fidedigna a la pregunta: ¿qué sucedió?

Determinación de las causas

El objetivo es, como se ha destacado, analizar los hechos con el fin de obtener las causas del accidente, para responder a la pregunta ¿por qué sucedió?, siempre desde la óptica de la integración e interrelación de la multi o pluricausalidad. De este modo, además de los criterios sobre la determinación de las causas, también hay que tener en cuenta las diferencias entre las causas de tipo técnico y aquéllas otras debidas a fallos humanos:

  • > Causas técnicas: provienen principalmente de fallos o deficiencias en instalaciones, equipos o método de trabajo establecido.
  • > Causas humanas: proceden fundamentalmente de la actuación de la persona, tanto en lo que se refiere a su actitud (forma de actuar), como a su aptitud (capacitación). En este punto hay que recordar las posibles conductas imprudentes, que pueden ser una de las causas del incidente y sus distintas consecuencias.

Ordenación y selección de causas

La puesta en práctica de este análisis surge un número elevado de causas. Por este motivo, es primordial ordenar las diferentes causas que hicieron posible que el accidente se materializara, con el fin de adoptar prioridades a la hora de establecer las medidas correctoras; además, de este modo se evita la aparición de futuros siniestros; se debe actuar así sobre el grupo de las causas principales.

En consecuencia, es imprescindible seleccionar las que realmente tienen una participación decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras que si han incidido en mayor o menor grado en el siniestro, su participación no ha sido decisiva (causas secundarias). El objetivo de esta etapa de selección de causas es la obtención de las principales para su eliminación.

Para valorar y conocer si la causa del accidente es principal o no, es posible apoyarse en los siguientes criterios:

  • > Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente para su eliminación, dentro de posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas.
  • > Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminación evite el accidente o sus consecuencias en todos los casos o en un tanto por ciento elevado.

A tales efectos, como se ha indicado, la metodología más utilizada es la del árbol de causas. Se trata de un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un "suceso no deseado o evento que se pretende evitar", sea éste un accidente de gran magnitud o sea un incidente de menor importancia, para averiguar en ambos casos sus orígenes.

La utilización del método del árbol de causas se apoya en una concepción pluricausal del accidente. Es una herramienta de gran ayuda para todo aquél que precise y persiga profundizar en el análisis causal, ya que se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del accidente, e indica las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos. Se inicia en el daño producido o en el incidente y, a través de la formulación de algunas preguntas predeterminadas, el proceso remonta su búsqueda hasta completar el árbol. Éste finaliza cuando:

  • > Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para ser explicadas, es decir, las respuestas no hacen progresar en el conocimiento de los acontecimientos.
  • > Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

De este modo, el árbol causal constituye un ordinograma (Figura 1) en el que se reflejan gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, lo que facilita enormemente la detección de causas, incluso aquéllas aparentemente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodológico ayuda a descubrir y relacionar.

FIGURA 1. Ejemplo del método del árbol causal

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Para ayudar en la tarea de profundizar en el análisis causal, a título orientativo y con carácter no exhaustivo, la Nota Técnica de Prevención 442 propone una ficha de investigación que incluye una relación de los distintos tipos de causas a considerar por la persona que realiza la investigación (Figura 2).

FIGURA 2. Ficha de investigación de accidentes

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Aplicación de medidas

Todo proceso de investigación debe concluir con una serie de propuestas que pueden evitar que se vuelva a producir la situación. Así, la investigación consiste en establecer relaciones entre las diferentes informaciones, para determinar las causas y decidir cuáles son las medidas preventivas que hay que adoptar. Esto debe concretarse en una planificación de medidas correctoras.

Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones concretas, objetivos, responsables, que tiene que ser, además, objeto de un seguimiento en cuanto a su cumplimiento y eficacia. El contenido debe incorporarse al plan de prevención de la empresa.

Del mismo modo que rara vez un accidente se explica por una sola causa, igualmente, pocas veces existe una única medida a tomar para su eliminación. Más bien, suele haber un abanico de soluciones entre las que hay que escoger las más adecuadas.

A la hora de fijar los criterios para la elección de las medidas a adoptar, conviene tener en cuenta los principios generales de acción preventiva que establece la LPRL en su artículo 15:

  • > Evitar los riesgos.
  • > Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
  • > Combatir los riesgos en su origen.
  • > Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de producción, con miras, en particular, a atenuar las tareas monótonas y repetitivas y a reducir los efectos de las mismas en la salud.
  • > Tener en cuenta la evolución de la técnica.
  • > Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.
  • > Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la organización del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales.
  • > Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.
  • > Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

Otros criterios a considerar para la elección de las medidas, según el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (MTAS) son:

  • > Estabilidad de la medida: sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo.
  • > No desplazamiento del riesgo: la supresión de un riesgo en un puesto no debe crear otros riesgos en ése o en otros puestos.
  • > Alcance: se debe buscar que la medida resuelva el mayor número de problemas y que su implantación beneficie al mayor número de trabajadores potencialmente afectados.
  • > Coste para el trabajador: se debe evitar que las medidas a tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya que, de ser así, pueden resultar poco eficaces.
  • > Coste para la empresa: entre medidas que garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantará aquella de coste menor, pero nunca el factor coste irá en menoscabo de la eficacia preventiva de la medida a tomar.

Por último, cabe destacar que el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales dispone de un cuestionario de autoevaluación para determinar la eficacia del sistema adoptado por la empresa (Figura 3).

FIGURA 3. Cuestionario de autoevaluación

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